岩手県立遠野病院

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受付開始時間

初診 8:30~ / 再診 7:30~

今月の外来診療時間

0198-62-2222

0198-62-0113

お問合せ

地域医療連携

 

患者FAX紹介について

当院では、FAXによる紹介患者さんの診療予約を受け付けております。

事前に『紹介患者用診療申込書』に必要事項をご記入のうえFAXしていただくことで、来院当日は事務手続きに係る待ち時間が短縮されますので、ぜひご活用ください。

なお、FAX予約の流れについては下記の通りです。

 

岩手県立遠野病院 紹介患者FAX予約の流れ

①『紹介患者用診療申込書』へ必要事項を記入のうえ、「診療情報提供書」及び「保険情報を確認できるもの」を添付し、当院FAX(0198-62-0113)へ送信をお願いいたします。

 

《紹介患者FAX受付時間》

平日 8:30~16:30 (土・日・祝日・年末年始12月29日~1月3日を除く)

※時間外に受信したものについては、翌平日の対応とさせていただきます。

 

当日紹介の患者さんは、該当診療科の医師へ電話連絡後、紹介患者用診療申込書等を当院FAXへ送信願います。

 

紹介目的が「入院加療」の場合は、『紹介患者用診療申込書』の【患者情報】欄を必ず記入していただくようお願いいたします。

 

各診療科紹介患者FAX予約を実施しております。

『診療予約票』または『受付時間のご案内』をFAX送信いたします。

【泌尿器科、眼科は完全予約制です。消化器内科は火曜日のみ完全予約制です。腎臓内科は予約・紹介のみです。血液内科は再来のみです。】

 

②FAX受信後、30分以内を目安に当院から『ご紹介確認書・診療予約票』をFAX送信いたします。

 

③『ご紹介確認書・診療予約票』が届きましたら、診療予約票を切り取り、患者さんへお渡しください。

 

④診察当日は、患者さんには新患窓口に「診療予約票」と「診療情報提供書」、「マイナンバーカード」を提示されるようにお伝えください。

 

⑤受診当日(または翌日)、当院より『紹介患者受診連絡票』をFAX送信いたします。

 

その他、紹介患者さんに関するお問い合わせ等については、地域医療福祉連携室までご連絡ください。

【お問い合わせ先:岩手県立遠野病院 地域医療福祉連携室 0198-62-2222】

 

様式ダウンロード

患者さんのご紹介の際にお使いください。

紹介患者FAX予約の流れ(pdf)

紹介患者用診療申込書(pdf)

紹介患者用診療申込書(xlsx)

 

紹介患者用 外来担当表

当院の紹介患者用外来担当表についてお知らせいたします。

患者さんをご紹介される場合は、こちらの外来担当表を参考にご紹介いただくようお願いいたします。

岩手県立遠野病院 紹介患者用 外来担当表(pdf)

 

医療機器の共同利用について

 当院では、限りある医療資源を効率的に使用するため、医療機器の利用を地域の医療機関にも開放し、依頼をうけて検査を行っております。是非お気軽にご利用ください。

 

様式ダウンロード

・医療機器の共同利用方法について(pdf)

・CT・MRI造影検査依頼時の方法について(pdf)

・検査予約依頼票(pdf)

 検査予約依頼票(docx)

・共同利用使用料一覧表(pdf)

 

地域連携 外来栄養指導について

 管理栄養士が所属していない医療機関に通院している患者さんで、栄養食事指導の必要があると判断された方がいらっしゃいましたら、当院へご紹介ください。

 医師診察後、管理栄養士が指導を実施いたします。指導実施後は、紹介元医療機関へ指導報告書をお送りします。詳しくは、「地域連携 外来栄養指導について」をご覧ください。

 

様式ダウンロード

・地域連携 外来栄養指導について(pdf)

・地域連携外来栄養食事指導申込書兼診療情報提供書(pdf)

 地域連携外来栄養食事指導申込書兼診療情報提供書(xlsx)

 

在宅患者訪問薬剤管理指導について(調剤薬局様向け)

 患者さんまたは患者さんのご家族やケアマネージャーなどから、ご相談やご依頼を受け在宅での服薬支援の必要があると判断された場合は、患者さんに本サービスの内容及び費用についてご説明いただき、同意を得たうえで、下記の流れに沿って当院までご連絡をお願いいたします。

 

在宅患者訪問薬剤管理指導(居宅療養管理指導)の流れについて

 1.「在宅患者訪問薬剤管理指導(居宅療養管理指導)指示依頼・変更書」をダウンロードしてください。

 

 2.必要事項を記入のうえ、当院地域医療福祉連携室へFAX送信してください。患者さんへ診療情報提供書の料金が発生する事をお伝えください。後日、当院より患者さんへお支払いについてご連絡いたします。

 

 3.依頼書を元に医師確認後、訪問指示を出す場合は、診療情報提供書を調剤薬局宛に作成し、次回受診時の院外処方せん備考欄に『訪問指示』を記載・発行します。

 

 4.調剤薬局にて指導実施後、「在宅患者訪問薬剤管理指導(居宅療養管理指導)報告書」を作成いただき、当院地域医療福祉連携室までFAX・郵送お願いします。

 

様式ダウンロード

・在宅患者訪問薬剤管理指導(居宅療養管理指導)指示依頼・変更書(pdf)

 在宅患者訪問薬剤管理指導(居宅療養管理指導)指示依頼・変更書(xlsx)

・在宅患者訪問薬剤管理指導(居宅療養管理指導)報告書(pdf)

 在宅患者訪問薬剤管理指導(居宅療養管理指導)報告書(xlsx)

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